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La Diabetes es una enfermedad metabolica que se caracteriza por hiperglicemia debido a defectos en la secrecion de la insulina, acciòn o en ambas. A largo plazo la hiperglicemia cronica se asocia a daño y disfunciòn de varios organos, especialmente ojos, riñones, nervios, corazos y vasos sanguineos.
Segun el CDC, en el 2007 al menos 24 millones de americanos tenian diabetes, y una cuarta para de estos ( 6 millones) no eran diagnosticados.
La Diabetes Mellitus se clasifican en :
TIpo 1, la cual representa del 5 al 10% de los casos, siendo la causa la deficiencia absoluta de insulina debido a destruccion autoinmune de las celulas b de los islotes pancreaticos.
Tipo 2, es la mas frecuente, representando el 90 a 95% de los casos, y es debido a la inhabilidad del miocito de responder a la insulina e inadecuada compensacion de la secreciòn de insulina.
Otras, La DM Gestacional, en la cual la madre tiene un riesgo alto ( 40 a 60%) en los proximos 5 a 10 años de desarrollar DM Tipo 2.
DIAGNOSTICO
La ADA ( Asociaciòn Americana de Diabetes) recomienda 4 criterios para el Dx de diabetes:
1. Hemoglobina glicosilada mayor o igual a 6,5%.
2. Glicemia en ayudas mayor de 126 mg/dl
3. Glicemia plasmatica mayor de 200 mg/dl durante un test de tolerancia oral a la glucosa usando 75 g de glucosa-
4. Sintomas clsicos de hiperglicemia ( poliuria, polidpsia, e inexplicable perdida de peso) o Crisis hiperglicemia con una glicemia plasmatica mayor o igual a 200 mg/dl.
La PreDiabetes es diagnosticada con:
1. Una hemoglobina glicosilada de: 5,7 a 6,4%.
2. Glicemia plasmatica en ayunas de 100 a 125 mg/dl ( Glicemia en ayunas alterada)
3. Glicemia plasmatica de 140 a 199 mg/dl ,2 hrs post carga de 75 gr ( Tolerancia a la glucosa alterada)
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DM2
1. Lograr y mantener niveles optimos de Glicemia, lipidos y Tensiòn arterial para prevenir o retrasar las complicaciones de la DM.
LA DIETA Y LA ACTIVIDAD FISICA son la base para el manejo y prevenciòn de la DM2 porque ayudan al tratamiento asociado de la alteraciones de la glucosa, lipidos y la tensiòn arterial.
Cuando se usa los medicamentos para el control de la DM2, ellos deben aumentar la mejoria del estilo de vida, NO REMPLAZARLO.
entonces............
El control se logra con :
1. Plan nutricional.
2. Programa de ejercicio.
3. Perder el exceso de peso ( dieta y ejercicio)
4. Cambio de comportamiento.
5. Tomar medicamentos orales. ( hipoglicemiantes orales)
6. Suplementar con insulina.
EFECTOS AGUDOS PARA EL EJERCICIO
EVIDENCIA A.
La Actividad Fisica causa incremento de la captacion de glucosa dentro del musculo activo balanceado por la produccion hepatica de glucosa, con una mayor dependencia de los CHOS como sustrato energetico al incrementar la intensidad de la actividad.
La insulina estimula la captacion de la glicemia dentro del musculo esqueletico predominantemente en reposo y esto falla en los DM2, mientras que la contracciòn muscular estimula el transporte de la Glicemia por una via diferente ( Aumenta la traslocaciòn de las LGUT4 al menos en parte atraves de la activacion de 5`AMP activada protein kinasa)
En reposo y postprandial, la captaciòn de la glucosa por le musculo depende de la insulina y sirve primariamente para reabastecer los depositos de glucogeno. Durante el ejercicio la contracciòn incrementa la captaciòn de glicemia para suplementar la glucogenolisis intramuscular. La captaciòn de glucosa es normal cuando el musculo esta activo aun cuando la captaciòn de la glucosa mediada por la insulina falla en los pacientes con DM2. Ademas postjercicio esta captacion se manteine elevada, con las contracciones medidado por vias que persisten por varias horas y la mediada por la insulina se mantiene por mas largo tiempo.
- La Actividad Fisica puede resultar en mejoria aguda en la accion sistemica de la insulina por al emnos 2 a 7 2 hrs post ejercicio.
- El entrenamiento de fuerza incrmentar la masa muscular esqueletica.
- Al menos 2,5 horas por semana de moderada a vigorasa Actividad fisica debe realizarse como parte de un cambio en el estilo de vida pra prevenir la DM2 en individuos adultos con alto riesgo.
EVIDENCIA CATEGORIA B
- La combinaciòn de entrenamiento aerobico y de fuerza puede ser mas efectivo en mejorar el control glicemia que cada uno por separado; sinembargo, se necesitan mas estudios para determinar si el gasto calorico total, la duraciòn del ejercicio, o el tipo de ejercicio son responsables.
- El entrenamiento aerobico y de fuerza mejora la acciòn de la insulina, control glicemico, oxidaciòn de las grasas y su almacenamiento en el musculo.
- Individuos con DM2 que realizan ejercicio supervisado logran mejores controles de la Glicemia que los que n son supervisados.
- El incremnto de la Actividad fisica y el fitness pueden reducir los sintomas de depresiòn.
- RCTs sugiere que moderada intensidad de ejercicio puede disminuir los niveles de glicemia materna en individuos con DMGestacional.
EVIDENCIA CATEGORIA C
- El riesgo de hipoglicemia inducido por el ejerciio es minimo sin el uso de insulina exogeno o secretagogos. Pero el ejercicio intenso puede llevar a hiperglicemia transitoria.
- Los efectos del entrenamiento de fuerza en DM2 no ha sido reportado, pero resulta en mas bajo niveles de Glicemia en ayunas por al menos 24 horas pos ejercicio en individuos con GLicemia en Ayunas alteranda.
- La respuesta de los lipidos al entrenamiento son variables pero puede resultar en una pequeña reducciòn en LDL con no cambio en HDL o TG. La combinaciòn de perdida de peso y Actividad Fisica puede ser mas efectiva que el enetrenamiento aerobico solo sobre los lipidos.
- Los pacientes con DM 2 se ven afectados en un 60% por HTA y el riesgo de complicaciones en estos pacientes es del 66 a 100% mas alto que con estas condiciones por separados.
El entrenameinto aerobico puede disminuir levemente los niveles de TA sistolica ( 4 a 8 mmHG) pero reducciones de la TA diastolica son menos comunes en individuos con DM2.
- Estudios observacionales sugieren que mayor nivel de Actividad fisica y fitness se asocia con un bajo riesgo de mortalidad CDV y por todas las causas.
- Niveles de actividad fisica por encima de los 60 minutos para disminuir de peso. 2 RCT encontraron que mas altos volumenes de ejrcicio ( 2000 a 2500 kcal/semana) producen mas perdida de peso que 1000kcal/semana de ejercicio.
- Estudios epidemiologicos sugierenq ue niveles altos de actividad fisica pueen reducir el reisgo de DMG durante el embarazo.
PRESCRIPCIÒN DEL EJERCICIO
Un paciente Diabetico que quiera realizar actividad aerobica intensa o que sea sedentaria se beneficia de la evaluaciòn medica antes de iniciar el plan de ejercicios.
una prueba de esfuerzo en individuos asintomaticos con bajo riesgo CDV ( menor al 10% a 10 años) no se recomienda.
EVIDENCIA C.
En general se recomienda Prueba de esfuerzo :
- Mayor de 40 años, con o sin FR CDV ademas de la DM.
- Mayor de 30 años y :
a. Diabetes Tipo 1 o 2 de mas de 10 años de duraciòn.
b. Hipertensiòn.
c. Fumador.
d. Dislipidemico.
e. Renipatia proliferativa o pre proliferativa.
f. Nefroptia incluida microalbuminuria.
- Alguno d elos sigueintes, :
a. COnocida o sospechada enfermedad CDV, cerebrovascular, y o enfermedad arterial periferica.
b. Neuropatia autonomica.
c. Avanzada nefropatia con falla renal.
Una sistematica revision US pReventive Services Task Force concluyo que la preuba de esfuerzo no debe ser realizada rutinariamente para detectar isquemia en individuos asintomaticos con un bajo riesgo CDV ( menos del 10% de un evento cardiaco a 10 años) porque el riesgo de un procedimiento invasivo despues de un Test falso positivo es alto.
ENTRENAMIENTO AEROBICO
FRECUENCIA.
Al menos 3 veces por semana con no mas de 2 dias consecutivos dado el efecto transitorio 2 a 72 hrs que genera el ejercicio, pero las guias para adutlos recomiendan 5 sesiones de moderada actividad.
INTENSIDAD
Moderada intensidad ( 40 a 60% VO2Max). pero se han visto efectos adicionales con el ejercicio vigoroso a mas del 60% del VO2Max.
DURACIÒN.
minimo 150 minutos por semana .
El ACSM/AHA recomiendan 150 min de Actividad moderada ( 30 min, 5 d por semana) o 60 minutos de vigorosa actividad ( 20 min 3 dias a la semana) para todos los adultos. Recientes guias recomiendan 150 min de MI o 75 min de Vigorosa actividad.
EVIDENCIA B.
Las personas con DM2 deben realizar al menos 150 min por semana de M a Vigorosa durante al menos 3 veces por semana, con no mas de 2 dias consecutivos entre la actividad aerobica.
FORTALECIMIENTO MUSCULAR
FRECUENCIA.
Idelamente 3 veces por semana
INTENSIDAD
50% de 1 RM moderada intensidad o 75 a 80% de 1 RM Vigorosa intenisdad.
DURACIÒN:
Minimo debe incluir 5 a 10 ejercicios de grupos musculares grandes, realizando 10 a 15 repeticiones.
MODO
Maquinas o pesos libres.
PROGRESION.
el objetivo de progresar en 6 meses a3 veces por semana : 3 set de 8 a 10 repetciones a 75 a 89% de 1RM, 8 a 10 ejercicios.
EVIDENCIA CATEGORIA B
En adiciòn al trbajo aerobico, deben realizar entrenameinto de fuerza moderado a vigoroso al menso 2 a 3 veces por semana.
El ejercicio supervisado y combinar el trabajo de cardio con fuerza puede conferir efectos adiconales. Puede incluirse el entrenamiento de flexibilidad pero no debe remplazar a los anteriores.
continuara.....................
MD Mariana Paola Toledo Molina
MD Especialista en Actividad Fisica y Deporte
UPB
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